Паховая грыжа или перекрут яичка

Клиническое заключение, основанное на анамнезе и физикальном обследовании, имеет огромное значение. Несмотря на наличие диагностических методов, большинство диагнозов детский уролог может поставить без их использования. В дифференциальной диагностике перекрут яичка является наиболее важным. Другие распространенные диагнозы включают: небактериальный эпидидимоорхит, перекрут яичка или придатков яичка, травму, инкарцинированную паховую грыжу и водянку яичка. Менее распространенные диагнозы включают эпидидимит, связанный с инфекцией мочевыводящих путей (или, у детей старшего возраста, с заболеванием, передающимся половым путем), укусы насекомых в мошонку, идиопатический отек мошонки, некроз мошоночного жира, пурпура Хеноха-Шонлейна, опухоль яичка и жестокое обращение.

Возраст ребенка имеет значение, так как перекрут яичка гораздо чаще встречается в период полового созревания. Травма может быть причиной болезненного опухания яичка, но травма также может быть причиной перекрута яичка, поэтому наличие травмы в анамнезе не исключает перекрут яичка.

Паховая грыжа или перекрут яичка могут быть предрасположены к гидроцеле (западение отростка влагалища) при рождении или задержке опускания яичка. Опухоль яичка, вторичная по отношению к инкаркации паховой грыжи, чаще встречается у молодых людей. Предшествующая операция на паховой области не исключает развития перекрута яичка. Перекрут яичка наблюдался как после паховой грыжесечения, так и после предыдущей фиксации яичка по поводу перекрута.

История подобных эпизодов кратковременной боли в яичках может свидетельствовать о периодическом перекруте и спонтанной деторсии. Сообщалось также, что перекрут яичка встречается у членов семьи.

Наличие симптомов мочеиспускания может быть связано с эпидидимитом или орхитом, или оба симптома могут быть бактериальными и ассоциироваться с инфекцией мочевыводящих путей. Кроме того, могут присутствовать системные симптомы, такие как лихорадка, боль в животе, тошнота или рвота, а также, возможно, наличие в прошлом инфекций мочевыводящих путей, урологических инструментов, операций или травм. Однако большинство воспалительных заболеваний яичка в педиатрической группе не связаны с бактериальной инфекцией, а вызваны вирусом, травмой или рефлюксом мочи по мочеиспускательному каналу.

Осмотр пациента проводится в мягкой, успокаивающей манере и в теплой обстановке. Во время сбора анамнеза проводится осмотр брюшной полости и половых органов. Расслабленная мошонка свидетельствует о менее тяжелом процессе. Перед осмотром паха и содержимого мошонки делается попытка вызвать кремастерный рефлекс, сначала на не пораженной стороне. Хотя это и не является диагностическим, наличие активного ипсилатерального кремастерного рефлекса убедительно свидетельствует о том, что диагноз не является перекрутом.

Затем осматривают мошонку, чтобы определить степень отека и эритемы. Если кожа мошонки светлая, может быть виден признак синей точки инфарктного яичка или придатка яичка.

Пальпацию начинают с паховых областей, чтобы исключить инкарцинированную грыжу. Затем пытаются пальпировать семенные канатики. Утолщенный, нежный семенной канатик указывает на перекрут яичка (перекрут семенного канатика), в то время как нежность может указывать на эпидидимит.

Сначала всегда исследуется контралатеральное яичко, а затем вовлеченное. На инфаркт придатка к верхнему полюсу яичка указывает локализованная болезненность.

Мальчика также следует осмотреть стоя, чтобы можно было рассмотреть положение яичек. Приподнятое яичко снова указывает на перекрут.

Новорожденные с перекрутом обычно не испытывают дистресса и проявляют мало признаков. Мошонка характерно опухшая, обесцвеченная и не вызывает дискомфорта при пальпации. Наличие кремастерного рефлекса у новорожденного не помогает, в отличие от детей старшего возраста, поскольку новорожденные не обладают активным кремастерным рефлексом.

Многие заболевания могут проявляться в виде патологии мошонки у новорожденного. К ним относятся грыжи, гидроцеле и некоторые другие проблемы яичка или паратестикулярной области, кроме перекрута: опухоль, эктопическая селезенка, эктопическая ткань надпочечника, эпидидимит или абсцесс мошонки. Идиопатический инфаркт яичка, вероятно, представляет собой спонтанную деторсию. Также были описаны разрыв варикоцеле и гемангиома мошонки. Кроме того, в патологии брюшной полости могут быть замешаны инкарцинированные грыжи (содержащие кишечник или мочевой пузырь), мекониевый перитонит или любой другой воспалительный внутрибрюшинный процесс, который может мигрировать в мошонку через patent processus vaginalis. Кроме того, подобным образом проявляются внутрибрюшинное кровотечение, перфорация аппендикса и инвагинация.

У новорожденных, которым были установлены вентрикулярные перитонеальные шунты, описана миграция шунта в мошонку. Шунты также могут вызывать гидроцеле.

При подозрении на перекрут яичка показано срочное хирургическое вмешательство, хотя ручная деторсия может быть проведена с местной анестезией или без нее. Полная деторсия не может быть гарантирована. Кроме того, сперматогонии разрушаются после четырех часов полной артериальной окклюзии. Поэтому время играет решающую роль, и дополнительные диагностические исследования могут поставить под угрозу спасение яичек ради уточнения диагноза. Поэтому, если есть сомнения, мы рекомендуем срочное обследование. Мы считаем, что лучше иметь жизнеспособное яичко и диагноз эпидидимит после операции, чем инфарктное яичко, но точно установленный диагноз перекрута с помощью различных диагностических исследований.

В качестве диагностических исследований используются допплеровский стетоскоп, радионуклидное сканирование яичек с использованием технеция 99AMP, цветное допплеровское УЗИ высокого разрешения и МРТ.

Показано исследование мошонки с деторсией вовлеченного яичка и интраскротальная фиксация с аналогичной процедурой, выполненной на невовлеченном яичке, так как существует высокая вероятность того, что это произойдет позднее с контралатеральным яичком.

Неонатальный перекрут яичка встречается нечасто. Большинство из них односторонние и экстравагинальные (включают tunica vaginalis) с перекрутом всего семенного канатика и покрывающих структур, в отличие от перекрутов у детей пубертатного возраста, которые являются интравагинальными. Однако некоторые из них у новорожденных могут быть внутривлагалищными. Было описано несколько случаев двустороннего перекрута яичка у новорожденных, причем некоторые из них были асинхронными. Были высказаны предположения о сопутствующих аномалиях или предрасполагающих факторах, но ни один из них не был точно установлен. Предполагается, что ранний внутриутробный перекрут может привести к полной атрофии яичка к моменту рождения и проявиться как "синдром исчезающего яичка".

Оперативное обследование обязательно с сохранением всех яичек, кроме некротического (мертвого), и фиксацией контралатерального яичка. После введения общего наркоза производится срединный разрез мошонки. Затем вскрывается задействованная сторона мошонки для доставки яичка. Яичко перекручивается, и если оно восстанавливает кровоснабжение, то фиксируется к стенке мошонки. Аналогичная процедура проводится и с другим яичком, чтобы предотвратить его перекручивание в дальнейшем.

Анестезия для исследования новорожденных в первые 24-48 часов жизни не должна вызывать особых опасений в соответствующих условиях, несмотря на сложный переход от фетального к внеутробному кровообращению. Послеоперационное наблюдение с помощью монитора апноэ очень важно.

У новорожденных хирургический подход к вовлеченному яичку может быть транскротальным или паховым.

В последнее время возникли опасения относительно иммунобиологии перекрута яичка и возможного влияния на контралатеральное яичко. Несмотря на некоторую озабоченность данными исследований на животных, последующие наблюдения на людях свидетельствуют об отсутствии неблагоприятного воздействия на контралатеральное яичко при ипсилатеральном перекруте яичка, независимо от того, удалено ли яичко, или деформировано и сохранено.