Гидронефроз означает "опухшие верхние мочевые пути". Он не всегда отождествляется с обструкцией. Обструкцию мочевыводящих путей невозможно точно охарактеризовать физиологически. Клинически ее можно определить как "любое ограничение оттока мочи, которое, если его не лечить, приведет к прогрессирующему ухудшению состояния почек".
В некоторых случаях гидронефроз достигает стадии равновесия и не прогрессирует, а в других случаях он может даже самопроизвольно улучшиться.
Классификация и причины
- Отклонение от нормы
- Рефлюкс
- Необструктивный гидронефроз; например, диабет инсипидус
- Обструктивный гидронефроз: инфравезикальная обструкция, например, клапаны задней уретры, суправезикальная обструкция, экстернальная, интравезикальная, люминальная, например, обструкция уретеропельвикального перехода, первичный мегауретер.
- Другие, например, синдром "чернобрюха".
Патология
Нарушение всех аспектов почечной функции, за исключением разведения мочи, было продемонстрировано в гидронефротических почках пациентов, обследованных после устранения обструкции мочеточника.
При гидронефрозе жидкость выходит из почечной лоханки через периренальную экстравазацию, пиеловенулярный обратный ток и пиелолимфатический обратный ток.
Постобструктивный диурез встречается редко и обычно возникает после освобождения двусторонней обструкции мочеточников или обструкции одиночной почки.
Потеря почечной ткани вызывает компенсаторный рост за счет гипертрофии оставшейся ткани.
Возможность прогрессирования или уравновешивания гидронефроза, по-видимому, определяется несколькими физиологическими факторами:
- мочеиспускание и скорость потока во время диуреза
- тип и степень обструкции
- гломерулярная функция и функция почечных канальцев
- соответствие почечной лоханки
- гидронефроз можно обоснованно рассматривать как полезный компенсаторный механизм, который фактически защищает почку от высокого внутритазового давления и дальнейшего повреждения почек.
Клинические проявления
Симптомы и признаки зависят от этиологии гидронефроза, от того, острый он или хронический, и/или от наличия вторичных осложнений, таких как боль, инфекция, гипертензия или анемия.
Инфравезикальные обструкции, вызывающие гидронефроз, могут проявляться различными симптомами дисфункции мочеиспускания и/или инфекции мочевыводящих путей (ИМП), в то время как суправезикальные причины гидронефроза могут быть абсолютно бессимптомными или проявляться одним из только что описанных проявлений.
Анализ мочи, микроскопия и культура мочи важны для исключения инфекции, а также для выявления протеинурии и гематурии. Анализ крови может выявить анемию и/или лейкоцитоз, а биохимический анализ крови позволяет определить уровень BUN и креатинина.
Гидронефроз часто диагностируется внутриутробно с помощью УЗИ матери или во время обследования детей с гематурией или инфекцией мочевыводящих путей с помощью УЗИ и/или ИВЛ.
Рефлюкс должен быть исключен как причина гидронефроза с помощью VCUG.
Все дети младшего возраста должны пройти VCUG после одного документированного ИМП.
Диагностика значительной обструкции в младенческом возрасте включает исследование потока под давлением, допплеровское исследование или сканирование почек с диуретиками. Однако ни один из этих тестов не определяет обструкцию.
Диуретическое сканирование почек (сканирование почек с лазиксом) включает в себя введение радиоизотопа, связанного с молекулой, которая концентрируется и выводится почками, а затем наблюдение за его прохождением через верхние мочевые пути с помощью гамма-камеры и компьютерной системы после индуцирования диуреза (с помощью лазикса). Инъекция диуретика должна быть сделана только после того, как трассер накопится непосредственно над местом предполагаемой обструкции.
Факторы, влияющие на скорость вымывания нуклеотидов и время полураспада Т, включают: функцию почек, объем и сократительную способность почечной лоханки, а также тяжесть обструкции оттока. Поэтому диагностическая точность этого теста и его применение у новорожденных может быть несколько ограничено из-за почечной незрелости.
Катетер мочевого пузыря также необходим для предотвращения чрезмерного растяжения мочевого пузыря, которое может привести к тому, что мочевой пузырь будет препятствовать вымыванию трассера из почки.
Исследование потока под давлением предполагает чрескожную нефростомию и, к сожалению, не измеряет обструкцию и почечную лоханку. Оно измеряет дистензию и растяжимость почечной лоханки. Измерение давления производится в ответ на постоянную, но нефизиологически высокую скорость потока. Некоторые из этих обструкций зависят от объема, в то время как другие зависят от давления.
Распространенные причины гидронефроза
- Рефлюкс
- Обструкция мочеточниково-тазового соединения (обструкция ВТП).
Это наиболее распространенное место обструкции в верхних мочевых путях, обычно слева. У детей причина обструкции обычно внутренняя или внешняя и обусловлена наличием вспомогательного полярного сосуда.
Если обструкция считается значительной по результатам вышеуказанных исследований, то обструкция УПЖ требует хирургического вмешательства.
Операция обычно проводится через небольшой реберно-реберный забрюшинный подход к почке, почечной лоханке и мочеточнику для иссечения области обструкции и восстановления соединения почечной лоханки с мочеточником. В отремонтированный мочеточник на несколько дней устанавливается временный стент, который удаляется в кабинете. Большинству детей требуется госпитализация всего на 2-3 дня.
- Первичный мегауретер.
Это состояние связано с препятствием для оттока мочи из-за внутренней проблемы в конце мочеточника. Если вышеописанные тесты указывают на необходимость операции, выполняется подход через мочевой пузырь. Через небольшой "разрез бикини" мочевой пузырь обнажается и вскрывается, а задействованный мочеточник свободно иссекается. Терминальный конец, ответственный за мегауретер, иссекается, а затем мочеточник реимплантируется обратно в мочевой пузырь без рефлюкса. Для этого может потребоваться сужение сильно расширенного мочеточника путем иссечения его части или сужения с помощью техники складывания. В восстановленном мочеточнике будет оставлен стент, а в мочевом пузыре - катетер. Большинству детей потребуется всего 2-3 дня пребывания в больнице, а катетер из мочевого пузыря будет удален перед выпиской. Стент будет удален через несколько дней в кабинете.
Сочетание урорадиологических исследований может определить этиологию гидронефроза у детского пациента, но большая дилемма заключается в выявлении обструктивных причин и определении того, в какой момент необходимо вмешательство и возможная реконструктивная операция для устранения проблемы.
