Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Повреждение основного, спинного мозга и/или крестцовых нервов может привести к неврологическим нарушениям функций мочевого пузыря, половых органов и кишечника. Это может быть врожденным, например, при spina bifida, агенезии крестцового нерва и церебральном параличе, или приобретенным, например, при травме, утоплении, вирусных или бактериальных инфекциях головного и/или спинного мозга, опухолях центральной нервной системы или операции по удалению этих опухолей. У людей с нейрогенным неврогенным мочевым пузырем нет определенного неврологического поражения.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря может принимать одну из нескольких форм, и эти формы обычно в разной степени затрагивают как детрузор (мышцы мочевого пузыря), так и сфинктерные механизмы функционирования мочевого пузыря (хранение и контроль).

В некоторых случаях мочевой пузырь может быть гиперактивным или гипоактивным, в то время как сфинктерный механизм может быть затронут в той же или иной степени. Например, мочевой пузырь может быть относительно неактивным, в то время как наружный сфинктер может быть гиперактивным, что приводит к задержке мочи и возможным инфекциям, гидронефрозу и, возможно, почечной недостаточности.

Ни один тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря не может оставаться неизменным с течением времени, а возраст и скорость, с которой может произойти ухудшение состояния мочевого пузыря, очень разнообразны. Кроме того, тяжесть неврологического поражения, а также место поражения не коррелируют со степенью нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Диагноз

Пациенты могут жаловаться на частоту/срыгивания и недержание мочи. У них также могут наблюдаться инфекции мочевыводящих путей, геморрагический цистит, пиелонефрит, эпидидимит или каменная болезнь. Камни могут находиться в почках, мочеточниках или мочевом пузыре.

Симптомы со стороны кишечника могут включать загрязнение, запор или обстипацию. У мужчин может наблюдаться нарушение функции половых органов с нарушением или отсутствием эрекции. Вегетативная дисрефлексия может наблюдаться у пациентов с поражением спинного мозга выше T1. Симптомы вегетативной дисрефлексии могут быть вызваны задержкой мочи или запором и могут привести к повышению артериального давления, потливости, головным болям и замедлению пульса. Облегчение наступает при опорожнении мочевого пузыря и/или прямой кишки.

При рождении может наблюдаться клинически очевидная спина бифида (миеломенингоцеле). Клинически менее очевидный дефект кожи пояснично-крестцовой области может указывать на spina bifida occulta и/или, возможно, спинальный дизрафизм.

Ректальное обследование позволяет оценить анальный тонус и рефлексы. Пальпация живота может выявить растянутый мочевой пузырь.

Исследования

Неврологическая причина нейрогенной дисфункции мочевого пузыря может быть выявлена при осмотре и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночного тракта. МРТ позвоночного тракта и особенно лимбосакрального отдела позвоночника может быть очень полезна для диагностики перетяжки спинного мозга. Если спинной мозг связан, может потребоваться нейрохирургическое вмешательство для его освобождения.

Рентгенологическое исследование мочевыводящих путей сосредоточено на двух аспектах: 1) морфология и функция мочевого пузыря с помощью цистограмм или цистоуретрограмм с контрастом или изотопом и 2) оценка почек и мочеточников или верхних путей.

Полезными могут быть исследования верхних путей с помощью УЗИ, внутривенной пиелограммы (IVP), сканирования с DMSA и сканирования почек с Mag 3 lasix.

Уродинамические или видеоуродинамические исследования могут быть очень полезны. Цистоскопиятребуется редко.

Лечение

Целями лечения являются облегчение недержания мочи при регулярном опорожнении мочевого пузыря и сохранение почек, а также профилактика инфекций мочевыводящих путей.

Нехирургические методы

• Прерывистая катетеризация. Многих пациентов можно поддерживать в сухом состоянии путем проведения чистой интермиттирующей катетеризации, которую можно проводить с интервалом в 3-4 часа в часы бодрствования. Большинство катетеризаций не обязательно проводить с использованием стерильной техники.
• Лекарства. Они могут применяться для воздействия на функцию мочевого пузыря, функцию сфинктера или на обе эти функции.
• Креде. Crede - это экспрессия мочевого пузыря путем надавливания на него. Это может сработать только у пациентов с адекватной емкостью мочевого пузыря без рефлюкса и гидронефроза и с минимальной обструкцией оттока (достаточной для остановки струи, но не настолько, чтобы нарушить опорожнение). В сочетании с программой катетеризации могут применяться различные лекарственные препараты и профилактические антибиотики. Постоянная катетеризация с использованием несъемного катетера Фолея или надлобкового катетера, меняемого каждые 4 недели, обычно не рекомендуется. Аналогичным образом, использование презервативного катетера у мужчин связано с определенными рисками.
• Контроль кишечника. Этим можно управлять с помощью диеты или суппозиториев и клизм по мере необходимости. Процедура континентальной цекостомии, позволяющая делать антеградные клизмы, может быть полезной для некоторых пациентов.

Варианты хирургического лечения

• Ботулинический токсин (Ботокс) может быть введен в сфинктер и мочевой пузырь для улучшения опорожнения и хранения некоторых нейрогенных мочевых пузырей.
• Хирургия наружного сфинктера. Наружная сфинктеротомия может быть показана некоторым мужчинам с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря для облегчения обструкции наружного сфинктера. У отдельных пациентов может быть показана резекция или реконструкция сфинктера.
• Эндоскопический коллаген. У некоторых пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря непрерывность может быть улучшена путем введения коллагена (Deflux) в шейку мочевого пузыря и сфинктер. Коллаген также может быть введен в отверстия мочеточников для лечения везикоуретерального рефлекса, если он присутствует.
• Компрессия уретры. Они могут быть внешними или имплантированными.
• Зажим Каннингема в качестве пенильного зажима. Слинг In-Vance Sling может быть выполнен у мужчин, у которых была резекция или повреждение сфинктера. Искусственные сфинктеры в виде имплантируемой системы сжимаемых баллонов, например, устройства AMS [American Medical Systems], могут помочь контролировать континенцию.
• Сакральная ризотомия. Это может быть выполнено химическим или хирургическим путем.
• Имплантированные стимуляторы. Стимуляторы нервных корешков, такие как Interstim, могут иметь место.
• Увеличение мочевого пузыря. Эта процедура обычно требует, чтобы пациент после операции был привержен чистой прерывистой катетеризации.
• Отведение мочи. Подкожное отведение мочи в наши дни выполняется редко. Для временного отвода мочи может быть выполнена везикостомия.