Рефлюкс - это аномальное прохождение мочи обратно по мочеточнику, которое может происходить с одной или обеих сторон. Его лечением занимается в основном детский уролог. Рефлюкс может быть первичным или вторичным, и его важность заключается в том, что когда он связан с инфекцией мочевыводящих путей (ИМП), существует вероятность развития пиелонефрита и рубцевания почек. Рубцевание может привести к гипертонии, протеинурии и возможной почечной недостаточности (рефлюкс-нефропатия).
Стерильный рефлюкс обычно не вызывает повреждения почек, но стерильный рефлюкс высокой степени может способствовать этому.
Рефлюкс, вероятно, встречается у 1% педиатрического населения. Симптоматическое ИМП возникает примерно у 3% детей женского пола и 1% детей мужского пола к 11 годам. Рентгенологические исследования симптоматических или бессимптомных ИМП выявляют рефлюкс у 30%-50% детей и у 40%-60% новорожденных с ИМП.
У 30%-50% детей с рефлюксом при исследовании обнаруживается рубцевание почек, причем рубцевание чаще происходит у младенцев в возрасте до 2 лет. У 32% братьев и сестер есть рефлюкс, хотя большинство из них протекает бессимптомно.
Механизм рубцевания
Исследования показали, что для возникновения рубцевания почек необходимы 3 условия.
- Рефлюкс
- Бактериальная инфекция
- Внутрипочечный рефлюкс
Сросшиеся или соединенные сосочки содержат сосочковые протоки с зияющими отверстиями, которые обеспечивают внутрипочечный рефлюкс, и они часто встречаются в полярных областях почки, где обнаруживается рубцевание, особенно в верхнем полюсе.
Почки, уже поврежденные на момент первичного обследования, подвержены большему риску прогрессирования рубцевания, но это почти всегда связано с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей.
Развитие рубцов может занять до шести месяцев с момента острой инфекции мочевыводящих путей.
Рубцевание может быть усилено гипертрофией прилегающей паренхимы. Это начинается после первого добросовестного ИМП. Всем детям с лихорадкой необходимо сдать анализ мочи. Обследование при ИМП включает в себя цистоуретрограмму мочеиспускания (ЦУГ) с рентгеноскопическим контролем и сонограмму почек. Ядерные цистограммы полезны для последующих исследований.
Сканирование DMSA является наиболее точным исследованием для документирования воспаления и рубцов.
Отмечается пять степеней рефлюкса, при этом при 1-й степени отмечается слабый рефлюкс только в мочеточнике, а при 5-й степени - тяжелый, с растяжением и извитостью мочеточника и чашечек.
Цистоскопия показана редко, за исключением случаев, когда рефлюкс может быть вторичным по отношению к обструктивной проблеме.
Лечение
План лечения составляется индивидуально в зависимости от возраста/пола, степени рефлюкса, сопутствующих урологических проблем, наличия рубцов, гипертензии, протеинурии и комплаентности пациента/родителей.
Как правило, все дети с рефлюксом первоначально лечатся с помощью наблюдения и профилактических антибиотиков, так как у многих рефлюкс разрешится спонтанно без необходимости хирургического вмешательства. Детям с недержанием мочи также необходимо принимать спазмолитики мочевого пузыря.
Нехирургическое лечение
Вначале все классы заболевания лечатся нехирургическим путем с помощью мониторинга потребления жидкости, привычки к опорожнению/туалету и кишечнику, регулярного анализа мочи каждые 6-8 недель (и каждый раз, когда у ребенка повышается температура), периодических рентгенологических исследований каждые 12 месяцев или около того, а также профилактического длительного приема антибиотиков в низких дозах.
Предпосылкой для такого подхода является то, что рефлюкс имеет тенденцию к разрешению или улучшению с возрастом, а рубцевание можно предотвратить, если поддерживать стерильность мочи. Среднее время спонтанного разрешения рефлюкса с момента первоначальной презентации составляет около 3 лет.
Рефлюкс может разрешиться в 60-85% случаев при отсутствии дилатации мочеточников и в 25-40% случаев при наличии дилатации мочеточников, причем у более молодых пациентов шансы на разрешение рефлюкса выше.
Детям с рефлюксом и частотой/срыгиваниями и/или недержанием мочи (из-за нестабильности мочевого пузыря) может быть полезно добавление Дитропана или другого спазмолитика мочевого пузыря к низкодозированным антибиотикам. У таких пациентов этот препарат может ускорить устранение рефлюкса.
Хирургическое лечение
Несколько лет медицинского лечения могут повлечь за собой 30-40 анализов мочи, множество визитов в офис и несколько рентгенологических исследований. Кроме того, длительное лечение антибиотиками, стоимость, беспокойство, риски и неудобства такого нехирургического лечения должны быть сопоставлены с успехом операции и ее возможными негативными последствиями в виде продолжающегося рефлюкса или обструкции.
- Хирургическое вмешательство рассматривается у тех, у кого:
- Прорывные ИМП
- Несоблюдение прогрессирование рубцов
- Рефлюкс и гидронефроз у ребенка старшего возраста, когда разрешение проблемы маловероятно
- Неудача консервативного лечения у ребенка с рефлюксом, ассоциированным с гидронефрозом
- Ухудшение рефлюкса
- Рефлюкс у девочек-подростков
- Сопутствующие дефекты, такие как дуплексные мочеточники
Эндоскопическая амбулаторная коррекция рефлюкса путем введения материала, прилегающего к отверстию мочеточника, через цистоскоп позволяет вылечить большинство пациентов.
